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基于RWS 原则的电针抗抑郁临床案例探究

作者: amvip
来源: uumtu
日期: 2018-11-19 17:58
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抑郁症是近年来发病率不断升高的一种较严重的精神疾患,具有临床诊断率低、治疗困难,致残致死率高等特点,因此寻找安全有效的治疗途径已经成为精神卫生领域的重要任务之一。目前相关治疗主要涉及药物治疗、心理治疗以及物理治疗等治疗手段。常规药物治疗以西药治疗为主,但如佐匹克隆等药物在临床治疗过程中经常出现副反应大、疗效反复等局限性。针刺治疗由于具有疗效稳定、安全有效、不良反应少且可降低药物的不良反应等优势,因而在临床得到广泛应用。
  目前相关实验研究中,对于抑郁症的临床疗效评价的方法学多以随机对照试验为主要的研究方式,该评价方式较僵化,虽能证明针刺治疗的有效性,但与临床实际有较大差距,也不符合中医辨证论治的原则。本课题组采用真实世界研究法,较宽的纳入标准等条件创造更接近于真实世界的诊疗环境,将电针与选择性5-HT 再摄取抑制剂( the selective serotoninreuptake inhibitors,SSRI) 治疗抑郁症相对照,进行临床研究现状对比分析,在课题前期研究已证实针刺治疗的有效性的基础上,进一步探讨在真实临床医疗环境下,电针对抑郁症患者的症状改善及对整体病情的影响。
  1 对象和方法
  1. 1 研究对象
  电针组病例资料来源于北京中医药大学东方医院2012 年6 月~ 2013 年3 月的门诊患者共35例; 药物组病例来自北京大学第六医院2012 年6 月~ 2013 年3 月的门诊患者共25 例; 采用真实世界研究方法( real world study,RWS) ,严格执行诊断标准、纳入标准、排除标准后,最终入组患者签署知情同意书。本试验患者共脱落5 例,最终本实验入组55 例,对主要疗效指标进行符合方案受试者分析。电针组共32 例,其中男性7 例,女性25 例; 最大年龄65 岁,最小为23 岁,平均年龄( 45 ± 26) 岁; 药物组23 例,其中男性5 例,女性18 例,最大年龄73岁,最小24 岁,平均年龄( 50 ± 14) 岁。两组病例的性别、年龄等基础资料经检验差异无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性。
  1. 2 筛选标准
  诊断标准: 完全依据国际疾病分类与诊断标准ICD-10 中抑郁发作诊断标准( F32) 。纳入标准: 确保纳入具有广泛代表性的样本人群,同时并不排除其他并发情况( 如有抽烟酗酒、药物滥用和兼有其他身体疾患) 的患者。具体标准如下:
  ( 1) 符合《国际疾病分类与诊断标准》( ICD-10)轻、中、重度抑郁症发作( F32) 的诊断标准;
  ( 2) 汉密尔顿量表( Hamilton depression scale,HAMD) 24 项得分大于20 分( 包含20 分) 者,其中HAMD 量表24项得分在20 ~ 35 分为轻、中度抑郁症,超过35 分为重度抑郁;
  ( 3) 性别不限,年龄18 ~ 75 岁;
  ( 4) 志愿参加,签署知情同意书。
  排除标准: ( 1) 有自杀倾向或自杀计划、行为者,本研究采用哥伦比亚- 自杀严重程度评定量表进行有无自杀倾向和危险的评估,保证临床试验的安全性和伦理学要求,HAMD 量表第3 项( 自杀) 得分> 1 分者视为有自杀倾向和危险;
  ( 2) 患有其他精神疾病者( 如精神分裂、双向障碍等) ,采用简明国际神经精神访谈M. I. N. I 量表进行筛查;
  ( 3) 研究开始前8 周内曾参加过其他研究者。
  1. 3 中止标准
  ( 1) 试验期间存在自杀风险者,每周对患者进行自杀倾向评定;
  ( 2) 依从性差以及不宜继续接受试验者( 试验中止,但可纳入最终数据库进行统计分析) 。
  1. 4 病例剔除标准、脱落标准及处理措施
  不应入组但已入组的受试者应予剔除,包括:( 1) 误纳; ( 2) 误诊; ( 3) 无任何检测记录者。剔除的病例说明原因; 自行退出、失访、依从性差的患者视为脱落。本实验共脱落5 例患者,最终入组55例,对主要疗效指标进行符合方案受试者分析。
  1. 5 治疗方法药物治疗: 药物组患者选择SSRI 并按照其用药标准服用,患者有躯体疾病正在服药且不能停药者,保持目前的用药状态; 对于严重失眠,且有意愿服用镇静药者,可合用佐匹克隆、苯二氮卓等,但禁用心境稳定剂、其他类型抗抑郁药和其他抗精神病药; 疗程共8 周。电针治疗: 电针组患者每周治疗3 次,隔天1次,8周为一疗程; 针刺选穴: 主穴百会、印堂,基本配穴风府、神门、风池( 双侧) 、内关( 双侧) 、三阴交( 双侧) ; 临床针灸医生根据患者病情特点及体质状态结合个人临床经验灵活辨证配穴2 ~ 5个; 按照刺灸法要求规范操作进行治疗,电针仪选用韩氏穴位神经刺激仪( 型号: LH-202H) ,分别将百会、印堂、内关、神门连接于电针仪正负极,刺激频率以患者体质与病情而定,电流强度以患者能耐受皮肤轻微抖动为度,除电针穴位外其余针刺穴位留针15 分钟时行针1 次,共留针30 分钟。
  1. 6 观察指标主要疗效评价指标:
?? ?HAMD-24 项,分别在入组治疗的第1、2、4、6、8 周以及疗后4 周时各评价1 次并进行组间疗效比较。以HAMD 减分率为临床疗效评价标准( 临床控制> 75%; 显效> 50%; 好转>25%; 无效≤25%) ,减分率= ( 基线总分- 治疗后总分) /基线总分,以治疗8 周后,HAMD≤8 分为痊愈评定标准。次要疗效评价指标: ( 1) 总体印象量表( clinicalglobal impression,CGI) : 主要由专业医师对患者治疗前后的病情改善情况做出评价,用于评估患者整体病情。量表分为三项: 病情严重程度( severity ofiuness,SI) 、疗效总评( global improvement,GI) 、疗效指数( efficacy index,EI) ,分别在入组、治疗8 周后各评价1 次并进行组间疗效比较; ( 2) 基于患者报告的症状量表( measure your medical outcome profile,MYMOP) 为自评量表。评价患者自我感觉治疗前后的症状改善情况。治疗前、治疗8 周后各评价1 次并进行组间、组内疗效比较。
  1. 7 盲法设计及实施
  依据RWS 研究方法要求,本临床试验在实施针刺操作过程中对医师和患者不使用盲法,但是对数据统计与结局评估者设盲。
  1. 8 统计学方法
  所有数据釆用SPSS 17. 0 软件进行统计分析; 计量资料釆用均数± 标准差( x ± s) 表述,数据符合正态性分布且方差齐,采用配对样本t 检验; 计数资料采用卡方检验,等级资料采用非参数检验; 以P<0. 05 为有统计学差异,以P <0. 01 为有显著性统计学差异。
  2 结果
  2. 1 两组患者临床疗效比较
  以HAMD 减分率的等级作为疗效评价的两组比较,经两组等级资料的非参数检验统计分析,电针组与药物组两组疗效构成比组间比较具有显著差异( P < 0. 01) ; 经卡方检验,两组临床控制率及显效率组间比较具有显著差异,电针组优于药物组( P < 0. 01,P < 0. 05) ; 两组总有效率电针组明显优于药物组,但组间比较无显著差异( P > 0. 05) ; 经卡方检验,两组痊愈率电针组优于药物组,且差异具有统计学意义( P < 0. 01) 。2. 2 两组患者HAMD 评分比较MYMOP 是患者自己对自己所作出的评价,包括目前最困扰患者身体或精神上的2 条症状,对患者最为重要的活动1 条,进行患者对健康状况的自我评价。釆用7 级记分法,最佳状况为0 分,最差状况为6 分。运用正态性检验及Z 检验分析。电针组与药物组在治疗前比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性; 经配对样本t 检验分析,治疗第2、4、6、8 周后,两组患者HAMD 评分进行组内比较差异均有统计学意义( P < 0. 01) ,且评分结果逐渐转佳。第4、6 周后,电针组评分优于药物组( P < 0. 05) ; 治疗第8 周后,电针组显著优于药物组,差异有统计学意义( P < 0. 01) 。结果见表3。另外,在治疗结束4 周后( 第12 周) 随访发现,电针组与药物组的HAMD 评分与8 周时相比均无显著差异( P > 0. 05) ,但是两组比较仍具有显著的差异( P < 0. 05) ,而且电针组的评分要优于8 周时,而药物组的评分则差于8 周时,这说明电针治疗的稳定性、效果的持续性优于药物组。
  2. 3 两组患者CGI 评分比较
  治疗前电针组与药物组CGI 评分无显著统计学差异( P > 0. 05) ,具有可比性。经正态性检验及Z 检验分析,治疗8 周后,如表4 所示,两组病情SI、GI、EI 均有显著差异( P < 0. 01) ,且电针组明显优于药物组。
  2. 4 两组患者MYMOP 评分比较
  电针组与药物组两组患者治疗前MYMOP 的基线评分比较无显著差异( P > 0. 05) ,具有可比性。如表5 所示,治疗8 周后,电针组与药物组两组MYMOP 在症状1、症状2、活动、总体健康评分均有显著差异( P < 0. 05) ,且电针组显著优于药物组( P < 0. 05) ; 电针组及药物组治疗后在症状1、症状2、活动、总体健康四个方面均优于治疗前,且差异有统计学意义( P < 0. 01) 。
  3 讨论
  现今抑郁症的药物治疗多以西药为主,包括选择性三环类抗抑郁药、SSRI 等,长期服用此类药物会引起食欲减退等毒副反应。本课题就是在基于RWS 原则上具体分析针刺治疗抑郁症对比西药在临床上的有效性。
  目前为止,国内外针刺治疗抑郁症的相关研究大多采用西医的临床疗效评价指标,在方法学上均采用随机对照试验对其进行研究。然而由于随机对照试验所强调的标准化、“严格控制”与中医辨证原则有很大的冲突,也与临床实际情况不符,使得其研究结果往往与真实的临床结果差别较大。另外,大量临床实验表明抑郁症的临床诊断缺乏明确的客观指标。如此看来,寻找合适的评价抑郁症临床疗效的方法学是抑郁症研究领域极其重要的一步。
  本研究涉及“真实世界研究方法”( RWS) 。RWS 有宽泛的临床纳入标准,通过非随机分组的方式根据患者自身病情与意愿入组,最大程度上还原临床治疗状态,更接近真实世界的诊疗情况。RWS注重开展长期评价、整体评价,疗效指标主要采用具有广泛临床意义的指标( 患者关心的主观感受及结局等) ,以CGI 评分从专业医师角度观察患者的病情严重程度、疗效总评、疗效指数,对总体病情进行全面性的综合评估,MYMOP 为自评量表,从患者自身角度来评价自我感觉治疗前后的症状改善情况。本实验使用RWS,兼顾了研究结果的外推性,并在针刺治疗抑郁症有效性已被证实的基础上,进一步真实反映了针刺抗抑郁的临床效果。本课题组前期相关研究证实了针刺治疗抑郁症的特点及优势作用,验证了针刺抗抑郁的临床疗效,与本实验结果一致。本实验结果发现电针治疗的临床控制率、显效率、痊愈率均显著高于药物组,其总有效率组间比较虽无明显统计学差异,但电针组却优于药物组。另外,无论是从疗效的稳定性、持续性还是患者对自身的整体评价,电针组均明显高于药物组。而且在药物治疗过程中,患者更倾向于身体方面症状的描述,很容易隐藏其心理状态的变化,不利于医生及时作出干预措施的调整,使得其疗效相应变差,再加上药物治疗的毒副作用,更增加了患者的不适感。电针治疗使患者与医生能更好的交流,从而提高治疗效果。
  本实验虽然比较客观完整地证明了: 相比常规的西药治疗,针刺治疗可显著改善抑郁症患者的主要临床症状,且较少出现副反应,但其研究的方法学仍有其局限性。RWS 需要大样本量,多样的样本来源( 目前尚无一致性认识) ,且重视实验结果向一般人群的外推性及均一性。本实验的病例主要来自于北医六院和东方医院两个研究中心,样本的来源相对还不够广泛。在未来的研究中,还应加大样本量,并从更多不同医院收集病例资料,以减少偏倚,进一步验证电针的有效性及外推性,从而更为有力地阐明电针治疗抑郁症的确切临床疗效。
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